Po pierwsze: walczyć z bólem. Jak współczesna medycyna radzi sobie z tym zadaniem?

Anestezjologia kryje się jakby w cieniu innych specjalizacji, a przecież jest niezwykle ważna dla każdego z nas...

Próby walki z bólem, takim proceduralnym, czyli związanym z wykonywaniem różnych czynności, datują się jeszcze od czasów starożytnych. Urazy, wypadki, wojny, które kiedyś były bardzo brutalne - walka bronią białą - powodowały cały szereg obrażeń. Może nie śmiertelnych od razu, ale wymagających różnych interwencji. Trochę znamy takich makabrycznych scen z filmów historycznych, jak trzeba było komuś obciąć po bitwie nogę, wkładając mu patyk do ust, żeby zagryzł, ewentualnie upijając go alkoholem.

Alkohol jako środek znieczulający?

Pierwsze próby były z wyłączaniem świadomości przy pomocy alkoholu, tudzież opiatów, czyli wywaru z maku lekarskiego. Wiemy bowiem, że mak zawiera opioidy. Przede wszystkim morfinę, która działa silnie przeciwbólowo. 30 września 1846 roku amerykański dentysta William Morton dokonał w Bostonie pierwszego zabiegu usunięcia zęba pod narkozą. Pacjent został znieczulony eterem. Następnie zaczęto wprowadzać kolejne środki znieczulenia ogólnego - mniej lub bardziej niebezpieczne, bo tym, co je charakteryzowało, była niestety ich znacząca wybuchowość. Część takich sytuacji kończyła się eksplozją na sali operacyjnej. Niemniej zaczęto wykonywać procedury chirurgiczne zupełnie bezboleśnie.

Kamień milowy?

Takim kamieniem milowym w rozwoju anestezjologii było zastosowanie chloroformu podczas porodu królowej Wiktorii. Ósme i dziewiąte dziecko królowa rodziła znieczulona chloroformem. Fakt, że królowa Wiktoria pozwoliła się znieczulić ogólnie za pomocą wdychania jakiegoś gazu, uznano za znak dla ludności, że procedura jest bezpieczna i należy się jej poddawać.

Trudno wyobrazić sobie operację chorego bez znieczulenia...

Takie dramatyczne historie pacjentów operowanych bez znieczulenia opisuje Jurgen Thorwald w swojej książce „Stulecie chirurgów”. W XIX wieku zaczęto udoskonalać leki znieczulające i przeciwbólowe, dzięki czemu chirurgia zaczęła się dynamicznie rozwijać. Oprócz środków znieczulających i przeciwbólowych wprowadzano również leki zwiotczające mięśnie. Łatwiej jest operować chorego, który nie ma żadnej aktywności mięśniowej. W Polsce po raz pierwszy użyto kurary w 1946 roku. Dokonał tego prof. Stanisław Pokrzywnicki w szpitalu powiatowym w Kutnie, do którego skierowano go do pracy po powrocie z Wielkiej Brytanii. Kurarą Indianie nasączali strzały, by porazić ofiarę. Po podaniu dożylnym znosi ona czasowo napięcie mięśni, ale trzeba wtedy pacjentowi wentylować płuca respiratorem, bo inaczej by się udusił. Notabene Stanisław Pokrzywnicki - pułkownik, polski lekarz wojskowy - uważany jest za współtwórcę polskiej szkoły anestezjologicznej. Był współzałożycielem i kierownikiem pierwszej w Polsce Katedry Anestezjologii w Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi.

Co było dalej?

Z biegiem czasu rozwijało się również znieczulenia regionalne. To głównie blokady centralne, czyli znieczulenie podpajęczynówkowe i znieczulenie zewnątrzoponowe. Regionalne, tzn. że wyłączone jest czucie w pewnych obszarach ciała. Możemy np. znieczulić chorego od pępka w dół albo całą kończynę górną, albo kończynę górną od łokcia. Od kilku dobrych lat wielką karierę w znieczuleniu regionalnym robi ultrasonografia, bo nauczyliśmy się skanować sploty nerwowe i nerwy oraz podawać lek miejscowo znieczulający dokładnie tam, gdzie należy go podać.

Anestezjologia jest razem z intensywną terapią?

Historia intensywnej terapii jest znacznie krótsza. Po wojnie, w Kopenhadze wybuchła epidemia polio, inaczej choroby Heinego-Medina, czyli zapalenia rogów przednich rdzenia kręgowego z taką postacią, która porażała nerwy odpowiedzialne za oddychanie. Ta postać występowała też wcześniej na świecie, również w Polsce.

Czy w Gdańsku także?

Jak najbardziej. Tu, w tym szpitalu, który nosi teraz nazwę Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, był oddział H14, w którym rozpoczynałem pracę jako lekarz pod znakomitym fachowym okiem pani dr Jolanty Ulewicz-Filipowicz, pediatry. Sam oddział powstał w latach 50. Stworzył go pediatra prof. Henrym Brokman, który w 1946 roku objął w Akademii Medycznej w Gdańsku kierownictwo Katedry i Kliniki Chorób Dzieci. W jej ramach funkcjonował oddział obserwacyjno-zakaźny. Tam działały pierwsze w Gdańsku żelazne płuca - dziecko umieszczało się w takiej metalowej tubie, z której wystawała tylko głowa, a na szyi był szczelny gumowy kołnierz. Dziecko nie oddychało, gdyż miało porażone nerwy i mięśnie. Ale w tym urządzeniu wytwarzało się cyklicznie podciśnienie i to powodowało zapadanie się i unoszenie klatki piersiowej. Jeszcze parę lat temu było w USA kilka osób, które były na żelaznych płucach od dzieciństwa i nie chciały z nich zrezygnować. W marcu tego roku zmarł pan Paul Alexander, który 72 lata spędził w tym urządzeniu.

Ponieważ epidemia polio w Danii była tak ogromna, że nie starczyłoby urządzeń i chorzy by się podusili, za sprawą doktora Bjorna Ibsena, pracującego w Kopenhadze, narodził się pomysł, by wentylować tych pacjentów za pomocą urządzenia podobnego do worka ambu. Ibsen pozakładał chorym rurki do tchawicy i kazał studentom, lekarzom, pielęgniarkom wentylować płuca za pomocą worków samorozprężalnych przez wiele dni. Śmiertelność spadła z 90 proc. do 25 proc. Następnie skonstruowano respirator, czyli maszynę, która wentyluje płuca dodatnim ciśnieniem. Przed wynalezieniem respiratora nie było nic, co mogłoby skutecznie i szeroko wesprzeć niewydolny oddech.

A jak to się stało, że zdecydował się pan zostać lekarzem, i to anestezjologiem?

Lekarzem, choć postacią literacką, dzięki któremu wybrałem medycynę, był prof. Rafał Wilczur. Ten z przedwojennego filmu, grany przez Junoszę-Stępowskiego. Gdy miałem pięć lat, moja mama zabrała mnie do kina, z czego wyniknęły dwa następstwa: moja siostra dostała na imię Dominika - walczyłem o to, bo wracała z nami z kina dziewczyna o tym imieniu, która niezwykle przypadła mi do gustu. Z filmu zapamiętałem dwie sceny - nakrapiania eterem maski Schimmelbuscha (podczas operacji przeprowadzanej przez prof. Wilczura) oraz scenę, gdy prof. Wilczur umierał w fotelu, wśród asystentów. Ale operacja (jego ucznia profesora Dobranieckiego) się udała. Siłą rzeczy wybrałem studia lekarskie, potem specjalizację z anestezjologii i intensywnej terapii. I to było to drugie następstwo.

Dwie specjalizacje w jednej?

W Polsce system jest tak skonstruowany, podobnie jak i w kilku krajach Europy, że specjalizacja jest połączona - anestezjologia i intensywna terapia, ponieważ gros czynności na intensywnej terapii wymaga tego, by być bardzo sprawnym manualnie. A to można wyćwiczyć tylko na anestezjologii.

Coś się w tej dziedzinie zmienia?

Postęp jest ogromny. Jesteśmy najbardziej stechnicyzowaną specjalnością ze wszystkich dyscyplin medycznych. I na bloku operacyjnym, i na intensywnej terapii. Dotyczy to zarówno monitorowania, bo my stosujemy bardzo zaawansowane techniki monitorowania różnego rodzaju, co widać na zdjęciach, jak chory leży w otoczeniu ogromnej liczby monitorów, ma w sobie mnóstwo cewników itd., jak i technik terapeutycznych, które bardzo się zmieniły. Leczymy obecnie wiele niewydolności układów i narządów po to, by dać czas, żeby się organ zregenerował albo zyskać czas na znalezienie narządu do przeszczepienia. Najlepszym przykładem na intensywnej terapii są nerki, bo są aż trzy drogi wyjścia z sytuacji, gdy nerka jest niewydolna. Pierwsza droga to powrót jej czynności i te techniki, które my stosujemy. Techniki ciągłe dają znacznie lepsze wyniki u krytycznie chorych, jeśli chodzi o powrót sprawności nerki, niż techniki przerywane, takie jak zwykła dializa. Po drugie, może dojść do trwałego uszkodzenia nerki - wówczas chory jest dializowany przewlekle (czyli narząd jest skutecznie zastąpiony na dłuższy czas). Trzeci - najlepszy wariant - przeszczep. I zdarza się tak, że pobyt na intensywnej terapii musi kończyć się przeszczepieniem wątroby, serca itd., bo nie ma innego wyjścia i jest to jedyny sposób, żeby chory mógł dłużej żyć.

Pacjenci nie pamiętają po wyjściu ze szpitala, że był tam jakiś anestezjolog…

Na sali operacyjnej jesteśmy dość anonimowi. Oglądamy pacjenta przed znieczuleniem, w czasie tzw. premedykacji, na bloku operacyjnym witamy go w masce, potem on zaraz zasypia, po czym się budzi, trafia z powrotem na chirurgię i kontakt z anestezjologiem, kiedy zachowuje świadomość, jest krótki. Na intensywnej terapii pacjent jest nieprzytomny lub w tzw. przytomnej sedacji, żeby współpracował, poddawał się wentylacji, był świadomy, kiedy już można sobie na to pozwolić. Generalnie jednak najlepiej, by z tego okresu nie pamiętał nic. Chodzi o to, że chory przebywa w trudnym otoczeniu, percepowanie wszystkiego, co dzieje się wokół, wiązałoby się z dużą traumą na całe życie.

Dyrekcje szpitali bardziej cenią chyba lekarzy innych specjalności…

Pozycja anestezjologii i intensywnej terapii w szpitalach bardzo się zmieniła. Bez nas de facto nie ma szpitala. Nie da się przeprowadzić inwazyjnej procedury - dostrzegli to zarządzający szpitalami i lekarze innych specjalności. Anestezjologia jest jedną z dwóch specjalizacji w Polsce, która ma swój standard organizacyjny - akt prawny w postaci rozporządzenia ministra zdrowia, w którym zapisane regulacje zapewniają bezpieczeństwo pacjentom.

Anestezja (z jęz. grec. i łac. anaisthēsía - „brak czucia”), czyli inaczej znieczulenie, to przejściowe pozbawienie pacjenta możliwości czucia i odbierania bodźców bólowych.

Tak więc sama geneza słowa w jakiś sposób warunkuje to, co się dzieje, co jest ważne zarówno ze strony pacjenta, jak i lekarza - nieodczuwanie bólu. To jest podstawowa sprawa. Wielu procedur leczniczych i diagnostycznych nie dałoby się przeżyć albo wykonać, gdyby pacjent nie miał zapewnionej bezbolesności i zniesienia świadomości.

Bólem u pacjentów w okresie terminalnym zajmują się specjaliści medycyny paliatywnej. Inne są tam sposoby leczenia i walka z bólem przewlekłym jest absolutnym priorytetem. Natomiast my leczymy ból ostry różnymi technikami - najprostsza to podawanie leków przeciwbólowych dożylnie, natomiast coraz bardziej skłaniamy się do zmiany charakteru leków, które podajemy. Kiedyś podawało się głównie niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz opioidy takie jak morfina czy fentanyl. Są jednak osoby, na które te środki nie działają w dostateczny sposób. Do tego środki te mogą powodować wiele działań ubocznych. Jedno z nich to senność - chory śpi i nie współpracuje, tymczasem to, co jest bardzo ważne dziś w medycynie pooperacyjnej, to wczesna rehabilitacja. Musimy wypośrodkować między tym, by chory był współpracujący, ćwiczący choćby oddechowo, najlepiej by się uruchamiał jeszcze w pierwszej dobie po zabiegu, a jednocześnie, by dolegliwości bólowe były na akceptowalnym poziomie. Mamy trochę takie podejście, że ma być zero bólu i to chyba jest trudne albo wręcz niemożliwe do uzyskania.

My musimy dążyć do sytuacji, w której pacjent odczuwa ból minimalny, o ile go oczywiście akceptuje. Zawsze trzeba się liczyć z tzw. bólami przebijającymi. Czyli leżę sobie po operacji i nic mnie nie boli, ale jak zacznę kasłać, znów zacznie mnie boleć. Na to też trzeba być przygotowanym. Obecnie w zwalczaniu bólu pooperacyjnego wzbogacamy zestaw leków przeciwbólowych, czyli stosujemy coś, co się nazywa analgezja multimodalna. Zamiast jednego, podajemy kilka leków o różnym mechanizmie działania. Często niektóre z nich podajemy jeszcze przed znieczuleniem, po to by pacjent się wysycił tymi lekami i by trochę zmienić przepływ bodźców bólowych w czasie operacji. Potem zamiast dawać dużą dawkę morfiny, podajemy jej dużo mniej, ale jednocześnie podajemy inne leki, które zwiększają jej potencjał przeciwbólowy lub w inny sposób niwelują ból. Bardzo dotkliwy ból pooperacyjny występuje po operacjach w obrębie nadbrzusza i klatki piersiowej. Jest niebezpieczny, bo z jego powodu po takich operacjach chorzy płytko oddychają, tworzy się niedodma, czyli sklejają się pęcherzyki płucne i może rozwinąć się zapalenie płuc.

A co się robi, jeśli pacjent ma przeciwwskazania do pełnej narkozy?

Teraz u bardzo obciążonych oddechowo pacjentów w zabiegach, które zawsze wykonywane były w znieczuleniu ogólnym, stosuje się również techniki anestezji regionalnej, bo to powoduje, że chory nie odczuwa bólu, a jednocześnie nie musimy poddawać pacjenta działaniu opioidów w dużej dawce. Można znieczulić chorego nie tylko od pępka w dół, rękę od łokcia czy całą nogę, ale również fragment ciała poprzez blokowanie nerwów, splotów albo pni. Jest to wspomniana już anestezja regionalna. Możemy też wyłączyć jakiś fragment tułowia przy pomocy tak zwanego znieczulenia zewnątrzoponowego - w zależności od miejsca wkłucia igły i dawki leku znosimy ból w określonym obszarze.

Kobiety chcą rodzić bez bólu...

W ten sam sposób znieczulamy rodzące do cięcia cesarskiego, wykonując znieczulenie podpajęczynówkowe, a do porodu drogami natury blokadę zewnątrzoponową. Nie wszystkie oddziały położnicze muszą zapewniać znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu, bo na dziś standard opieki okołoporodowej zakłada, że szpital musi zapewnić łagodzenie bólu porodowego, ale niekoniecznie musi to być analgezja zewnątrzoponowa. To może być podawanie podtlenku azotu lub remifentanylu dożylnie. Do znieczulenia zewnątrzoponowego warunkiem jest to, że na trakcie porodowym obecny jest specjalista anestezjologii i intensywnej terapii.
Z kolei ponad 90 proc. cięć cesarskich wykonywanych jest w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Jest to metoda bezpieczniejsza od znieczulenia ogólnego, bo uważamy, że pacjentka do cięcia jest zawsze z pełnym żołądkiem. A nawet jak jest na czczo, to trzeba ją traktować, jakby z pełnym żołądkiem była. W znieczuleniu ogólnym u osoby z pełnym żołądkiem zawsze istnieje ryzyko, że się zachłyśnie. Dlatego też wkłuwamy się w plecy nisko i podajemy małą dawkę leku do innego miejsca niż w znieczuleniu zewnątrzoponowym.

A do operacji na torakochirurgii, w obrębie klatki piersiowej można wykonać znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym i wyłączyć segmenty, w których ma być operacja. Od kilku lat obserwujemy dużą liczbę tzw. blokad międzypowięziowych. Pod kontrolą USG szuka się miejsca przebiegu nerwów, np. między powięzią mięśnia prostownika grzbietu, wkłuwamy się i podajemy leki miejscowo znieczulające. Efekt jest rewelacyjny, a jednocześnie nie ma tylu efektów ubocznych, co po blokadach centralnych, czyli zewnątrzoponowej i podpajęczynówkowej.

Jakie skutki uboczne mogą powodować tego rodzaju znieczulenia?

Przy zewnątrzoponowym głównym efektem ubocznym jest spadek ciśnienia tętniczego. Bo my oprócz tego, że znieczulimy nerwy odpowiedzialne za czucie, to znieczulimy też nerwy współczulne, które są odpowiedzialne za napięcie naczyń. Naczynia się rozszerzają i spada ciśnienie. Część lekarzy stosuje profilaktyczne podawanie płynów, część - leki obkurczające naczynia.
W podpajęczynówkowym znieczuleniu kiedyś najczęstsze były tzw. popunkcyjne bóle głowy, w tej chwili to rzadkość, bo zmieniły się bardzo igły do nakłucia. Są tak ukształtowane, że nie robimy dziury w oponie, by wyciekał przez nią płyn mózgowo-rdzeniowy. Teraz, jak wyjmujemy igłę, opona się zamyka. Obecnie najczęstszym objawem niepożądanym jest zatrzymanie moczu. Bo znieczulamy jednocześnie nerwy odpowiedzialne za wypieranie moczu z pęcherza. Jak zapowiada się dłuższy zabieg i znieczulenie, trzeba zacewnikować pęcherz.

Co dziś jest na świecie na „topie anestezjologicznym”?

Na pewno analgezja kontrolowana przez pacjenta. Lek, który powoduje zniesienie bólu (opioid), podawany jest w pompie strzykawkowej. Podanie leku uruchamia pacjent. Nie może jednak podawać sobie leku tyle razy, ile chce. Pompa jest tak zaprogramowana, żeby lek podawany był w określonej ilości i maksymalnej liczbie podań w ciągu np. godziny. Podawany w dowolnych ilościach może wywoływać niebezpieczne objawy uboczne. Jednocześnie pacjent nie wie, czy system się uruchomił, czy nie. Efekt placebo w leczeniu bólu stanowi co najmniej 30 procent. Niektórym chorym bardzo pomaga np. podawanie zwykłej tzw. soli fizjologicznej.

Obecnie wielu chorych operowanych jest w trybie chirurgii jednego dnia i wcześnie po zabiegu wraca do domu. Jeśli istnieje obawa, że pacjent będzie odczuwał silny ból w domu, to robi mu się często blokadę nerwów obwodowych, tzw. ciągłą. Nie nakłuwamy tylko igłą i nie podajemy jednorazowo leku przeciwbólowego, ale zakładamy cewnik w okolicę nerwu i dajemy pacjentowi pompę elastomerową, która podaje lek przez dwie, trzy doby. Warunkiem wypisania do domu jest skuteczne zabezpieczenie przed bólem, ponieważ najczęstszą przyczyną ponownych przyjęć do szpitali po zabiegach w trybie chirurgii jednego dnia, jest albo ból nie do wytrzymania, albo krwawienia, albo wymioty i nudności. Taki pacjent musi więc mieć zapewniony sprawny transport do domu i - w razie wystąpienia powikłań - z domu do szpitala.

Czy te wszystkie metody znieczulania pacjentów są bezpieczne?

Oczywiście. Trzeba jednak pamiętać, że każda czynność w medycynie - od podawania witaminy C po operacje mózgu - zawsze łączy się z jakimś, różnego stopnia ryzykiem.

Jesteśmy na Google News. Dołącz do nas i śledź "Dziennik Bałtycki" codziennie. Obserwuj dziennikbaltycki.pl!