Urzędnicy Narodowego Funduszu Zdrowia są już gotowi do ściągania należności od pacjentów, którzy korzystali z bezpłatnego leczenia, nie mając do tego uprawnień w postaci ubezpieczenia zdrowotnego. W systemie eWUŚ takie osoby wyświetlają się "na czerwono". A ponieważ eWUŚ nader często wyświetla na "czerwono" również osoby, które mają takie ubezpieczenie lub je straciły, nie będąc tego świadomi, warto sprawdzić swój status zawczasu, a potem spać w miarę spokojnie. W pełni spokojnie się nie da, bo e-WUŚ - jak twierdzą świadczeniodawcy i pacjenci -"gubi" ubezpieczonych i nie jest do końca wiarygodnym źródłem informacji o ubezpieczonych.
Windykacja od stycznia
- Nie ma co straszyć ludzi eWUŚ, ale warto im uzmysłowić, że to nie przelewki i dobrze byłoby sprawdzić swoje ubezpieczenie - potwierdza Maria Sztenc, naczelnik Wydziału Świadczeniobiorców Pomorskiego Oddziału NFZ. Do tej pory brakowało podstawy prawnej, by NFZ mógł wprost dochodzić roszczeń od osoby nieubezpieczonej, która leczyła się na koszt innych osób regularnie odprowadzających składki. Powstała ona dopiero w lipcu ubiegłego roku, kiedy to Sejm przegłosował nowelizację ustawy o świadczeniach zdrowotnych. Zaczęła obowiązywać od stycznia tego roku i od tego terminu NFZ zaczął egzekwować przepisy. Jak się nam udało nieoficjalnie ustalić - procedura windykacji ma się zacząć na początku 2014 roku.
Problem w tym, że sprawdzić można tylko nasze ubezpieczenie na dzień dzisiejszy, nie da się tego zrobić wstecz, np. w styczniu, ponieważ system eWUŚ pokazuje tylko aktualny stan, czyli status pacjenta w danym dniu. Warto jednak sprawdzić je teraz, bo można dzięki temu uniknąć przykrych sytuacji.
- Zapalone czerwone światło oznacza tylko to, że w danym momencie nie ma informacji, które na 100 procent potwierdzają, że pacjent ma prawo do świadczeń - wyjaśnia Maria Sztenc. Jeśli pacjent wie, że ma takie prawo, wypisze oświadczenie lub przedstawi dowód ubezpieczenia, a świadczenie i tak otrzyma. Świadczeniodawca nie ma prawa mu odmówić, a fundusz musi lekarzowi zapłacić.
Od świecącego na czerwono eWUŚ do naszego portfela droga jednak daleka. Zgodnie z procedurą windykacyjną - na wstępie NFZ musi zweryfikować oświadczenia złożone przez pacjentów. Chory ma prawo je złożyć, jeśli wyświetla się w eWUŚ na czerwono, a uważa, że jest ubezpieczony i chce skorzystać z porady lekarskiej.
Zdarzają się błędy
- Aktualnie nasi pracownicy weryfikują oświadczenia złożone przez pacjentów w styczniu bieżącego roku - informuje Maria Sztenc. Każdy z nas miał prawo złożyć takie oświadczenie, niezależnie od tego czy miał pewność, że jest ubezpieczony, czy jej nie miał. Urzędnicy w pomorskim NFZ, podobnie jak w pozostałych oddziałach, weryfikują nasze ubezpieczenie na podstawie danych z baz elektronicznych ZUS i KRUS oraz wykazu ubezpieczonych centrali NFZ. W wielu przypadkach sprawa się wyjaśnia, bo rejestry potwierdzają ubezpieczenia pacjenta. - Czasem system, jak to określają pacjenci, "gubi" ich, na przykład z powodu tego, że płatnik zgłosił pracownika, nieprawidłowo wypełniając druk. Taką osobę NFZ powiadomi, prosząc jednocześnie o dostarczenie dokumentu potwierdzającego, że pacjent korzysta na przykład z zasiłku czy ze świadczenia rehabilitacyjnego, a my go nie widzimy.
Nie możemy jednak oczekiwać, że system zadziała w czasie rzeczywistym. Powodów tego jest co najmniej kilka, np. pracodawca ma, zgodnie z prawem, siedem dni na zgłoszenie pracownika do ZUS i KRUS. Inna blokada to terminy zasilania NFZ informacjami na temat zmian dotyczących numerów PESEL, tzn. nadania nowych (w chwili narodzin) lub unieważnienia starych (w momencie śmierci). Takie informacje MSW przekazuje do płatnika do 10 każdego miesiąca i dotyczą danych z poprzedniego miesiąca, np. ZUS przysyła dane do CWU codziennie. To bardzo duże udogodnienie. Problem w tym, że do ZUS nie zawsze trafia prawidłowe zgłoszenie. Wystarczy, że pracodawca popełni błąd w deklaracji zgłoszenia pracownika lub członka rodziny, a już wyjaśnianie tej kwestii może zająć nawet półtora miesiąca. Skutek jest taki, że światło jest czerwone, chociaż pacjent ma uprawnienia.
Dowody na ubezpieczenie
Według NFZ, oświadczenia części pacjentów okażą się prawdopodobnie fałszywe. Wówczas NFZ rozpocznie postępowanie administracyjne. Powiadomi o nim pacjenta, którego wziął na celownik. Zainteresowany dostanie siedem dni na odpowiedź. W tym czasie może dostarczyć dowody na to, że jednak w momencie korzystania z usługi medycznej miał ubezpieczenie. Cała procedura ma się zakończyć w ciągu miesiąca. Jeśli się okaże, że dowody pacjenta są niewiarygodne, oddział NFZ na mocy decyzji administracyjnej zobowiąże go do zwrotu pieniędzy. Na każdym etapie postępowania pacjent może się odwołać, donieść brakujące zaświadczenie, ma też pełen wgląd do dokumentów, które zgromadził NFZ.
Kwoty, które pacjent będzie musiał zwrócić, mogą być różne. Od kilkuset zł za wizytę u specjalisty i zakup refundowanych leków do kilku tysięcy złotych za operację.
Jak sprawdzić czy jesteś ubezpieczony? - ZOBACZ w poniedziałkowym (18.11.2013) papierowym wydaniu "Dziennika Bałtyckiego" lub w jego elektronicznej wersji.
Dołącz do nas na Facebooku!
Publikujemy najciekawsze artykuły, wydarzenia i konkursy. Jesteśmy tam gdzie nasi czytelnicy!
Dołącz do nas na X!
Codziennie informujemy o ciekawostkach i aktualnych wydarzeniach.
Kontakt z redakcją
Byłeś świadkiem ważnego zdarzenia? Widziałeś coś interesującego? Zrobiłeś ciekawe zdjęcie lub wideo?
